Beleegyező nyilatkozat

Kezelőorvosom Dr. Varga Viktória személyes megbeszélés alkalmával részletesen és személyre szabottan tájékoztatott:

a) egészségi állapotomról, beleértve ennek orvosi megítélését is,
b) a javasolt vizsgálatokról, beavatkozásokról,
c) a javasolt vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének, illetve elmaradásának lehetséges, előnyeiről és kockázatairól
d) a vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének tervezett időpontjáról,
e) döntési jogomról a javasolt vizsgálatok, beavatkozások tekintetében,
f) a lehetséges alternatív eljárásokról, módszerekről
g) az ellátás folyamatáról és várható kimeneteléről,
h) a további ellátásokról, valamint
i) a javasolt életmódról

Jelen beleegyező nyilatkozathoz tartozó szóbeli és írásbeli betegtájékoztatót megértettem és tudomásul vettem.

A magyarázatokat megértettem, az ezzel kapcsolatos kérdéseimre kielégítő válaszokat kaptam, a körülményekhez képest kell idő állt rendelkezésemre, hogy szabadon eldöntsem, milyen gyógymódot/terápiát válasszak.

Kezelőorvosom folyamatosan fog állapotomról, illetve annak változásáról megfelelő felvilágosítást adni. Tudomásul veszem, hogy a jelen tájékoztatás során és azt követően is jogom van további kezelésre.

A tájékoztatás eredményeként megismertem az ellátásban közvetlenül közreműködő személyek nevét, szakképesítését és beosztását.

Felvilágosítást kaptam arról is, hogy jogomban áll a kezelést visszautasítani, helyette más eljárást kérni. Tudomásul veszem, hogy ezen döntést szabad akaratból tehetem, ezért a vizsgáló/kezelőorvosomat felelősség nem terheli, mert a kellő tájékoztatás megadta a következmények vonatkozásában, valamint ezzel esetlegesen nehezítem a gyógyításom, illetve a diagnózis pontos feltárását.

Tájékoztatást kaptam arról, hogy a rólam készült dokumentációba betekinthetek, arról kérésemre-a másolási díj megtérítése ellenében- írásos másolatot kaphatok. Jogomban áll- az erre vonatkozó nyilatkozat kitöltésével megjelölni azt a személyt/személyeket , akiket az állapotommal kapcsolatban kezelőorvosom tájékoztathat, illetőleg megjelölni azt a személyt/személyeket, akik állapotomról, kezelésemről tájékoztatást nem kaphatnak.

Tájékoztattak arról, hogy az adott beavatkozás kapcsán lehetőségem van ezen általános beleegyezés visszavonására (kezelőorvos részére, a beteg vagy törvényes képviselője, két tanú jelenlétében nyilatkozhat a visszavonásról).

Tudomásul veszem, hogy a Varga Esztétika magánrendelésen az ellátás minden esetben díjköteles. A díjat az általános tájékoztató szerint kell megfizetni.

*Nyilatkozattételre jogosult személy:
- Cselekvőképes személy
- A cselekvőképes személy által közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban megnevezett cselekvőképes személy,
- kiskorú, akaratnyilvánításra képtelen, illetve korlátozottan cselekvőképes beteg esetén a törvényben meghatározott sorrendben: a beteggel közös háztartásban élő házastárs, bejegyzett élettárs, cselekvőképes gyermek, testvér, ezek hiányában a beteggel közös háztartásban nem élő cselekvőképes gyermek, szülő, testvér, nagyszülő, unoka.

Debrecen, 2025.05.18.